Александр Уханов

«Сегодня ординаторы осваивают операции, которые 10 лет назад казались чем-то заоблачным»

Александр Уханов 43 года работает в новгородских больницах. Одним из первых в нашем регионе он начал проводить операции на внутренних органах через небольшие отверстия – так называемые лапароскопические. Многолетний опыт Уханова зарубежные коллеги признают передовым. Продолжая совершенствовать методику, главный хирург Великого Новгорода активно передаёт свои знания начинающим врачам – клиническим ординаторам НовГУ.

Уханов в 1976 году окончил университет в Петрозаводске и приехал по распределению в Новгород. Медицина в целом и хирургия в частности со времён его молодости очень сильно изменилась. Эти перемены, технологии и методики будущего, а также образование врачей в новых условиях и стали темой разговора с профессором кафедры дополнительного профессионального образования и поликлинической терапии НовГУ.

Лечение изнутри

– Я занимаюсь лапароскопической хирургией с 1994 года. Тогда я работал в областной больнице в отделении онкологии и учился в докторантуре. Мы вдвоём с Сергеем Новиковым (он сейчас главный хирург Новгородской области) первыми в регионе начали проводить такие операции. В Россию лапароскопия пришла в 1991 году. А вообще первая операция с применением традиционных малоинвазивных технологий была проведена в 1987 году французским хирургом Филиппом Муре – он сделал лапароскопическую холецистэктомию. Развитию лапароскопии способствовало появление миниатюрных видеокамер с монитором, усилением сигнала и цветным изображением.

Мы в Новгородской области начали с тех же холецистэктомий (удаление желчного пузыря). А в 1995 году я впервые сделал лапароскопическую аппендоэктомию. Потихоньку этот метод начал развиваться не только в областной больнице, но и в городских клиниках. Я стал набирать не только клинический материал, вступил в общество эндохирургов Европы. В 1998 году я впервые поехал на конгресс в Рим, там я вступил в Ассоциацию эндоскопических хирургов, выступил с двумя докладами и начал активно участвовать в поездках за рубеж. В 2011 году вступил в американское общество лапароэндоскопических хирургов.

В этом году на конгрессе в Новом Орлеане я представил доклады о нашем двадцатилетнем опыте в лапароскопической апенндоэктомии, об использовании гибридных технологий, когда мы проводим лапароскопические операции по удалению желчного пузыря и одновременно используем гибкий эндоскоп, подключая вторую эндоскопическую стойку, и удаляем камни из желчных протоков, а также об использовании лапароскопической технологии при ушивании перфоративных язв. Сейчас плановые операции по их лечению практически не выполняются, преимущественно оно ведётся медикаментозно. К сожалению, несмотря на широкий спектр препаратов, ряд людей не обращает внимания на своё заболевание, или не лечится, потому что язва у них впервые проявляется перфорацией (возникновением сквозного дефекта в стенке полого органа). Раньше мы делали разрез брюшной стенки, чтобы ушить язву. Операция была достаточно травматичной. Сейчас мы освоили лапароскопическую технологию: с помощью небольших проколов осматриваем язву, небольшими инструментами удаляем содержимое желудка и ушиваем её. Таких операций мы уже сделали около ста, столько же – на желчном пузыре с применением гибридной технологии – и более 2000 операций по аппендициту.

Применение лапароскопических технологий сокращает время пребывания больных в стационаре. Через два-три дня после операции их уже можно выписывать. Уменьшается болевая нагрузка на пациента, не нужно применять наркотические препараты – мы их сейчас и не используем, сокращается количество применяемых противоболевых. Прослеживается процесс ускоренной реабилитации. Кроме того, сокращается период временной нетрудоспособности. Больной быстро возвращается в рабочий режим. Если раньше на это уходило три-четыре недели, то сейчас – 10-12 дней. Это уменьшает выплаты по больничным листам. Мы имеем не только медицинский эффект – сокращается количество осложнений, период временного пребывания, но и экономический.

Сейчас мы получили новую лапароскопическую технику. Думаю, что будем расширять диапазон операций. В частности, использовать их при лечении грыж. Мы уже делаем операции по удалению паховых грыж.

– Как это происходит технически?

– Мы изнутри, со стороны живота, находим грыжевое отверстие, выделяем грыжевой мешок и вставляем полипропиленовую сетку позади брюшины. Этот материал прорастает собственными тканями человека и сосудами, образуется очень плотная рубцовая ткань, что позволяет снизить риск рецидива с 10% до 1,5-2%. Такой подход уже используется не только при лечении паховых и бедренных грыж, но и диафрагмальных, посттравматических. На конгрессе в США всё это было представлено, и сейчас мы эти технологии постепенно будем внедрять.

Роботы

– На конгрессе вам показывали видеотрансляции операций. Каких?

– В основном, это операции с использованием робототехники. Это – новое направление.  Если обычно хирург с лапароскопом стоит у операционного стола, смотрит на экран монитора и оперирует, то в случае с использованием робототехники хирург находится в отдельном помещении – за модулем с чем-то вроде джойстиков – и передаёт сигнал уже инструментам, которые его ассистент внедряет в брюшную полость. Это называется дистанционной хирургией. Такой хирург может сидеть за пультом управления где-нибудь в Европе, а оперировать через сигнал – в Америке. И наоборот. Кстати, эта методика была создана американскими военными хирургами для того, чтобы оперировать прямо на поле боя, или, по крайней мере, в госпиталях прифронтовой полосы. Когда поступает больной с повреждением органов брюшной полости, ассистент хирурга вставляет эти инструменты. А хирург, находясь в безопасной зоне, оперирует, удаляет повреждённые органы, зашивает раны. Теперь это перешло в мирную хирургию и уже достаточно широко используется, в частности, при лечении гинекологических заболеваний, в урологии – при операциях на предстательной железе, желчном пузыре, при удалении камней в почках. Хирурги используют робототехнику при удалении грыж брюшной стенки, при операциях на толстой кишке. К сожалению, это очень дорогой метод. Установка стоит миллионы рублей. Такая техника на данный момент есть только в крупных городах, в ограниченном числе клиник. В России таких установок порядка 25. Но это ничто по сравнению с Америкой и Европой, где в каждом крупном городе есть по три-четыре таких установки. В таком городе, как у нас, в ближайшее время они появятся вряд ли, потому что это очень дорого, проще такого больного по линии квоты и оказания высокотехнологичной медицинской помощи направить в Москву или Петербург, это будет менее затратно.

Ещё один момент – использование малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвука. Речь – о лечении полосных образований, кист поджелудочной железы, абсцессов брюшной полости, гнойных воспалений. Раньше мы делали разрез, эвакуировали гной, потом ставили тампоны, дренажи. Сейчас мы используем ультразвук. Специалист по нему даёт хирургам точку, где примерно находится очаг заболевания. Мы используем тонкие иголки, проводим внутрь дренаж и удаляем гной. Этот метод называется интервенционная хирургия – хирургия миниинвазивных вмешательства. В то же время она малотравматическая. Используется прокол в три-пять миллиметров вместо разреза. Его мы уже достаточно широко используем в наших больницах, в той же клинике №1.

– Где ещё эти методы в дальнейшем могут начать использоваться?

– Малоинвазивные видеоскопические техники уже сейчас применяются в торакальной хирургии, когда при операциях на грудной клетке производится удаление части лёгкого или каких-то образований, выполнение биопсии, удаление вилочковой железы, при операциях на щитовидной железе. Если раньше делался разрез на шее, то сейчас используется доступ через подмышечную впадину, куда делается тоннель. Хирург с его помощью подбирается к удалению щитовидной железы – всей или части. Метод используется при лечении варикоза. С помощью видеоскопической техники производится выделение вен, сообщающихся между глубокими и поверхностными и их разделение. Таким образом ликвидируется патологический сброс крови, что приводит к образованию варикозных вен.

– Если вернуться к робототехнике, со временем технология наверняка станет дешевле, будет распространяться. Не приведёт ли это к уменьшению потребности в живых врачах?

– В операциях с применением робототехники всегда участвует хирург, который смотрит на экран монитора и управляет джойстиками, и врачи, которые ставят инструменты, выполняют его распоряжения. То есть это – всегда бригадный тип операций. Их невозможно сделать в одиночку. Если раньше удаление аппендицита можно было сделать с одной операционной сестрой, которая держала инструменты, а хирург открыто удалял аппендикс, то здесь, как правило, в операции участвуют три-четыре ассистента. И несмотря на то, что операция делается через проколы, нужны люди, которые бы помогали вводить инструменты и при возможности ассистировать хирургу. Но и не всякую операцию можно сделать лапароскопически. Бывают такие трудности, которые вынуждают проводить её традиционным способом.

Многие молодые хирурги, начиная оперировать лапароскопически, испытывают трудности при необходимости перехода на открытые операции. Именно здесь очень важен опыт предыдущих поколений. Хирург не должен замыкаться только на лапароскопических операциях, он должен быть готов участвовать и ассистировать при открытых операциях и выполнять их при необходимости с наименьшим ущербом для здоровья пациента.

Generation next

– Развитие новых технологий создаёт какие-то проблемы в образовании врачей? Становится ли оно более сложным?

– Я в своей работе занимаюсь обучением ординаторов по клинической хирургии. Моя задача – дать им навыки выполнения операций, то есть научить правильно делать разрезы, проводить гемостаз, останавливать кровотечение, сшивать ткани, вязать узлы. Какие-то теоретические и практические навыки они получили, находясь в институте и на практиках. Но умение проводить самостоятельные операции они приобретают у нас. После учёбы молодой хирург может оказаться в районной больнице, где другого хирурга не будет. Он должен уметь делать стандартные операции, как минимум, – ушивание прободной язвы, лечение ущемлённой грыжи, наложение трахеостомы, остановку кровотечения при ножевом ранении или другой травме.

– После того, как ординаторы завершают своё обучение и отправляются в районы, не ощущают ли они серьёзного контраста с городской больницей в том инструментарии, с которым им приходится работать?

– Конечно. Но сейчас идёт тренд на укрупнение больниц, перенаправление потоков пациентов. Чтобы в маленьких больницах операции не выполнялись, а пациенты попадали в межрайонные центры, где есть круглосуточная служба, анастезиологи-реаниматологи для того, чтобы дать наркоз, и возможность проведения лечения в реанимационном отделении. В маленькой больнице организовать пребывание в первые сутки после операции в реанимации практически невозможно и очень затратно.

– Уровень ординаторов как-то поменялся за то время, что вы работаете с ними?

– Сложно оценить. Десять лет назад лапароскопические технологии не имели такого распространения, и мы в основном учили ребят оперировать традиционным методом, потому что сами в своей работе использовали традиционные операции. А сейчас мы набрали опыт работы с новыми технологиями и передаём его молодым специалистам, в результате, они учатся выполнять операции, которые десять лет назад нам самим казались чем-то заоблачным. Сейчас они стали стандартными – лапароскопические операции по лечению аппендицита, холицестита. Какие-то диагностические методики при внематочной беременности становятся в разряд стандартных. Естественно врачи клинические-ординаторы сегодня всё это осваивают.

Youtube и «Интерны»

– Ну а само образование, которое они получают до ординатуры, в связи с этим должно как-то меняться?

– Сейчас у студентов есть огромное количество возможностей для дистанционного обучения, видеоконференций, ресурсы YouTube. Посредством их сейчас часто проводятся мастер-классы в формате «Как делаю я». Хирург выступает с докладом и показывает видеофрагмент операции, которую проводил он. Это всё выкладывается в открытый доступ. Сейчас молодые врачи могут всё изучать с помощью интернета: открыл YouTube, забил в поисковик название операции, и можешь изучать все нюансы на различных вариантах. Мы часто даём клиническим ординаторам задание подготовить доклад о том, какие операции при том или ином виде патологий сейчас используются. Они всё это находят и весной на Днях науки выступают с докладами, из которых мы сами черпаем определённые знания. Потому что хоть мы и практикующие врачи, занимаемся наукой, некоторые вещи физически охватить не можем.

– А у вас, ваших коллег или учеников не было такого опыта или желания – снять видео операции в формате «Как делаю я»?

– Один из моих аспирантов Дмитрий Захаров, который был заведующим отделения хирургии клиники №1, снимал такие видео. Они занимались экстренной хирургией, и в роликах есть моменты уникальных операций. Мы выступали на съездах хирургов в Москве и Рязани и показывали уникальные операции, которые сделаны нашими руками и руками наших специалистов. Дмитрий Захаров недавно стал заместителем главврача онкодиспансера. В онкологии лапароскопия сегодня тоже широко применяется. Некоторые операции, которые раньше делались только открыто, сейчас выполняются с применением малоинвазивной хирургии – удаление желудка при раке, удаление толстой кишки, удаление матки и других органов, поражённых злокачественными новообразованиями. Я думаю, что это направление будет и дальше развиваться в онкодиспансере.

– Видео «Как делаю я» – для профессионалов. А может ли начинающий медик извлечь какую-то пользу из художественных видео? Того же «Доктора Хауса»?

– В принципе, да. В любой художественной литературе или кино, допустим «Днях хирурга Мишкина» или сериале «Интерны», наряду с гротеском и комическими моментами, есть и серьёзное содержание. Тот же руководитель интернов, которого играет Иван Охлобыстин, путь и бывает комичен, на экране создаёт образ опытного специалиста, который умеет преподавать, обучать. Или взять сериал «Склифосовский». Максим Аверин неплохо играет врача-хирурга. Начинающие врачи тоже что-то могут в таких фильмах почерпнуть, поэтому я рекомендую смотреть их.

Будущее уже наступило

– Когда вы оканчивали университет, наверное, о лапароскопической технологии никто даже не задумывался, она была чем-то фантастическим. Есть ли какие-то технологии сегодня, которые кажутся фантастикой по сравнению с самой лапароскопией?

– Они появляются уже сейчас. Это хорошо прослеживается на примере сердечно-сосудистой хирургии. Если раньше лечение инфаркта миокарда предполагало только постельный режим и приём препаратов, то сейчас наоборот стремятся быстро в «золотой час» доставить больного в стационар и провести ему хирургическое вмешательство. Если закупорен сосуд, питающий мышцу сердца, его нужно быстро откупорить, и дать возможность кровотоку обеспечить кровоснабжение мышцы. Или случился инсульт – закупорился сосуд, который питает головной мозг – больного так же как можно быстрее нужно доставить в стационар, прочистить сосуд, поставить специальный стенд, металлический каркас, который не позволит сосуду сужаться. Это сейчас делается уже даже во многих районных больницах. Лет десять назад это казалось просто невозможным, а сегодня позволяет значительно снизить количество смертельных исходов.

Я думаю, что в ближайшее время будут использоваться ещё и различные роботы, которые будут запускаться в организм по аналогии с видеокапсулами, которые мы сейчас даём проглатывать пациентам для осмотра и оценки всех отделов кишечника (желудка, толстой и тонкой кишки). Я думаю, в ближайшем будущем специально разработанный робот-механизм будет внедряться в больной орган и производить там необходимые изменения в структуре тканей, которые позволят больные клетки заменять на здоровые. Это тоже будет новым, прорывным механизмом лечения.

Фото: Светлана Разумовская, личный архив Александра Уханова.